Op 15 oktober 2022 vond op het luchthaventerrein van Amsterdam Airport Schiphol een voorval plaats. Een vertrekkend vliegtuig kreeg toestemming voor push-back, terwijl een ander vliegtuig onderweg was naar de naastgelegen gate. De routes van deze beide vliegtuigen waren niet conflictvrij van elkaar. Daardoor was de afstand tussen de twee vliegtuigen kleiner dan de gebruikelijke veiligheidsmarge.
Een push-back is het achteruit duwen van een vliegtuig vanaf de gate. Na de push-back kan het vliegtuig als het daarvoor toestemming heeft gekregen gaan taxiën.
LVNL doet zelf onderzoek naar dit voorval en heeft dit voorval gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
Situatiebeschrijving en conclusies van het onderzoek
Op 15 oktober 2022 vindt aan het begin van de ochtend een voorval plaats aan de zuidkant van de D-pier, ter hoogte van vliegtuigopstelplaatsen D22 en D24. Dit gebeurt tijdens de push-back van één van de vliegtuigen en het naar de gate taxiën van het andere vliegtuig.
Een vliegtuig van het type Boeing 737-800 (B738) is geland op de Polderbaan en taxiet via rijbaan Bravo naar vliegtuigopstelplaats D22. Deze krijgt instructie om via rijbaan A6 naar D22 te rijden. Ondertussen vraagt een Boeing B737-700 (B737) vanaf vliegtuigopstelplaats D24 om toestemming om de motoren te starten en de push-back procedure uit te voeren. In eerste instantie laat de grondverkeersleider het vliegtuig wachten. Dit in verband met de taxiënde B738 die onderweg is naar D22. De grondverkeersleider controleert de kaart met de richting waarop deze push-back standaard wordt uitgevoerd en geeft de B737 toestemming voor het starten van de motoren en het uitvoeren van de push-back procedure.
De grondverkeersleider spreekt via de radiofrequentie met de bemanning van het vliegtuig. Deze bemanning staat weer in contact met de chauffeur van de vliegtuigtrekker. De grondverkeersleider vraagt aan de bemanning van de B737, bij het geven van toestemming voor de push-back, de trekkerchauffeur te informeren dat het binnenkomende vliegtuig op D22 geen conflict is. Daarnaast wordt het vliegtuig onderweg naar D22 door de grondverkeersleider geïnformeerd dat het vliegtuig op D24 push-back instructie heeft gekregen en deze push-back niet in de baan van het taxiënde vliegtuig zal komen.
De B738 rijdt vliegtuigopstelplaats D22 op en de B737 wordt achteruit geduwd vanaf D24. Wanneer beide bewegingen uitgevoerd zijn, informeert de bemanning van de B737 de grondverkeersleider dat de trekkerchauffeur achteraf aan de vliegers meldde dat hij de afstand tussen beide vliegtuigen te weinig vond. De grondverkeersleider realiseert zich dat hij de kaart met de push-back procedures verkeerd heeft geïnterpreteerd en dacht dat de push-back van D24 de andere kant op uitgevoerd zou worden. In dat geval zou een gelijktijdige beweging met een binnenkomende vlucht op D22 wel met voldoende ruimte mogelijk zijn geweest. Apron control van Amsterdam Airport Schiphol, die via de radiofrequentie contact heeft met de trekkerchauffeurs, vraagt aan de betrokken chauffeur wat er gebeurde. De trekkerchauffeur die de B737 achteruitduwde geeft aan de push-back niet op de zogenoemde ‘push-back limit line’ te hebben gezet, maar wat verder naar achteren, om meer ruimte te laten voor het binnenkomende vliegtuig. De bemanning van de B738 heeft achteraf aangegeven de bocht bij het oprijden van opstelplaats D22 te hebben afgesneden, om zo meer afstand te houden tot het achteruitgeduwde vliegtuig.
De minimale onderlinge afstand tussen de vleugels van beide vliegtuigen wordt geschat op ongeveer 3 meter. Zowel de trekkerchauffeur als de bemanning van de B738 geeft aan vaart geminderd te hebben en de beweging voorzichtig te hebben uitgevoerd. Het was voor beiden duidelijk dat het andere vliegtuig niet geraakt zou worden. Er ontstaat geen schade en beide vliegtuigen kunnen zonder verdere bijzonderheden hun vlucht of route vervolgen.
Vervolgacties
Uit het onderzoek is gebleken dat er in dit voorval sprake was van een menselijke fout, waarbij de grondverkeersleider de informatie op de kaart verkeerd geïnterpreteerd heeft. De bevindingen uit het onderzoek zijn ter lering teruggekoppeld aan de betrokken grondverkeersleider en worden gedeeld met alle grondverkeersleiders. Daarnaast zoekt LVNL continu naar verbetering in de informatie voor de verkeersleider en de manier waarop deze informatie aan de verkeersleider wordt aangeboden. Het voorval is in het Ground Movement Safety Team van het iSMS (een samenwerkingsverband binnen de luchtvaartsector dat gericht is op veiligheid) besproken om ook als luchtvaartsector te leren van dergelijke situaties.
Classificatie: serious incident