Melding
Op zondag 22 september 2024 zijn twee vliegtuigen elkaar dichter genaderd dan de separatieminima voorschrijven. Het voorval vond plaats tussen twee vliegtuigen op hogere hoogte onder controle van het Amsterdam Area Control Centre.
LVNL heeft zelf onderzoek gedaan naar dit voorval en heeft dit voorval conform het onderzoeksproces ook gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid, de Inspectie voor Leefomgeving en Transport en het Openbaar Ministerie.
Situatieomschrijving
Twee eenmotorige vliegtuigen zijn samen onderweg op hogere hoogte, onder controle van het Amsterdam Area Control Centre (ACC). Amsterdam ACC is verantwoordelijk voor het begeleiden van vliegverkeer tot een hoogte van ongeveer 7,5 kilometer. Het ene vliegtuig vliegt op Flight Level 120 (ongeveer 3,7 kilometer hoogte – ‘vliegtuig A’), de andere op Flight Level 100 (iets meer dan 3 kilometer hoogte – ‘vliegtuig B’). De piloten hebben deze hoogte verzocht bij het indienen van hun vliegplannen.
De piloot van vliegtuig A dat op Flight Level 120 vliegt verzoekt bij de ACC-verkeersleider om te mogen zakken naar Flight Level 100 omdat er zogenaamde ‘icing’ omstandigheden worden ervaren. Onder icing omstandigheden kan ijsvorming optreden aan de buitenkant van het vliegtuig, wat mogelijk tot een risicovolle situatie kan leiden. De ACC-verkeersleider antwoordt daarop dat in eerste instantie zakken naar Flight Level 110 (ongeveer 3,3 kilometer hoogte) is toegestaan en dat verder zakken naar Flight Level 100 mogelijk is, maar de ACC-verkeersleider dan aanvullende koersinstructies moet geven in verband met het andere vliegtuig (vliegtuig B) dat 3-4 nautische mijlen (ongeveer 6,5 kilometer) achter vliegtuig A vliegt. De ACC-verkeersleider vraagt om bevestiging op de instructie Flight Level 110 en om op de hoogte gehouden te worden door de piloot. Beide instructies worden bevestigd door de piloot.
De ACC-verkeersleider geeft vervolgens vliegtuig A een koersinstructie naar een waypoint (een routepunt, aangeduid door middel van een naam bestaande uit vijf letters). De piloot kent dit waypoint niet en vraagt om de naam ervan te spellen, wat de ACC-verkeersleider vervolgens doet. Kort daarop maakt het vliegtuig een bocht naar links en zakt onder Flight Level 110. Hierdoor vliegt het vliegtuig binnen de separatieminima met het andere vliegtuig. De ACC-verkeersleider ziet dit en doet navraag bij de piloot om te controleren of deze wel richting het opgegeven waypoint vliegt, aangezien de route naar het waypoint noordelijker liep dan waar de piloot op dat moment heen vliegt. De piloot antwoordt hierop met ‘standby’, wat betekent “wacht even, ik neem later weer contact op”. Ondertussen geeft de ACC-verkeersleider aan vliegtuig B, die nog op Flight Level 100 vliegt, een koersinstructie om weg te draaien van vliegtuig A. Hierdoor wordt de benodigde separatie hersteld.
Minimale afstand
De minimale afstand tussen beide vliegtuigen is 3,0 nautische mijl horizontaal (iets meer dan 5,5 kilometer) en 400 voet verticaal (iets meer dan 120 meter). ACC-verkeersleiders hanteren in dit gebied separatiecriteria van 5 nautische mijl (ongeveer 9,3 kilometer) horizontaal of 1000 voet (ongeveer 300 meter) verticaal.
Conclusie en opvolging
Uit het onderzoek bleek dat de ACC-verkeersleider alvast wilde voorbereiden op het mogelijk verder willen zakken van vliegtuig A en ruimte wilde creëren met vliegtuig B. Daarom werd de koersinstructie naar het waypoint gegeven. De piloot heeft in het onderzoek aangegeven dat het waypoint voor hem onbekend was en het daardoor meer moeite en tijd kostte het waypoint op te zoeken.
Daarnaast was de piloot bezorgd over de icing omstandigheden en bezig met het laten dalen van het vliegtuig. Als gevolg hiervan zakte de piloot verder door dan de instructie aangaf. Toen de ACC-verkeersleider dit detecteerde en bij de piloot controleerde of deze de juiste richting uit vloog, antwoorde de piloot met ‘standby’. De ACC-verkeersleider had daarop het gevoel dat de prioriteit van de piloot lag bij het besturen van het vliegtuig om vrij te komen van de icing omstandigheden en besloot daarom vliegtuig B een koers instructie weg van vliegtuig A te geven.
Beide piloten konden elkaars locatie de gehele vlucht zien op het ADS-B systeem in hun vliegtuig (een systeem waarmee vliegtuigen hun positie, hoogte, snelheid en andere informatie realtime kunnen delen met andere vliegtuigen) en waren daardoor continu op de hoogte van elkaars positie.
Binnen LVNL wordt het onderzoeksresultaat en de geleerde lessen van deze gebeurtenis tevens teruggekoppeld aan alle ACC-verkeersleiders.
Classificatie: significant incident
