Gepubliceerd op
Op maandag 23 september zijn twee vliegtuigen elkaar dichter genaderd dan de separatieminima voorschrijven. Het voorval vond plaats tijdens het naderen van de Zwanenburgbaan (18C) op Schiphol.
LVNL doet zelf onderzoek naar dit voorval en heeft dit voorval conform het onderzoeksproces gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid, de Inspectie Leefomgeving en Transport en het Openbaar Ministerie.
Het voorval vindt plaats tijdens de eerste inboundpiek van de dag. Dit betekent dat er op dit moment op twee banen geland wordt, in dit geval de Polderbaan (18R) en Zwanenburgbaan (18C), en vanaf één baan gestart wordt, de Kaagbaan (24).
Een Boeing 737-900 (B739) vliegt vanuit het oosten richting Schiphol en de piloten zijn zich in de daling naar flightlevel 50 (zo’n 5000 ft of 1500 meter) aan het voorbereiden op een landing op de Zwanenburgbaan (18C). De vlucht wordt gepland om na een Boeing 737-800 (B738) die vanuit het noorden nadert te landen. De twee vluchten worden door middel van klaringen van de verkeersleider geïnstrueerd in volgorde de localizer van de Zwanenburgbaan (18C) te onderscheppen.
De B738, de voorste van de twee vluchten, krijgt de opdracht om te reduceren in vliegsnelheid van 220 knopen naar 180 knopen om voldoende afstand te bewaren tot diens voorganger, een Embraer 190 ook in de nadering voor de Zwanenburgbaan (18C). De verkeersleider constateert dat hiermee de B739 mogelijk te krap achter de B738 zal uitkomen. Daarom geeft de verkeersleider de B739 de instructie om alvast in vliegsnelheid te reduceren naar 220 knopen en naar rechts, koers 285, te sturen met de toelichting dat dit “for spacing” is, oftewel om meer afstand tussen vliegtuigen te creëren.
Een halve minuut later is de snelheid van de B739 nog nauwelijks teruggelopen en schat de verkeersleider in dat de afstand niet voldoende zal blijven op deze koers. De verkeersleider geeft de B739 daarom de klaring om nog langzamer te gaan vliegen, namelijk net als de B738 nu 180 knopen, en verder naar rechts koers 300 te sturen. De B738 vliegt richting het zuiden en de vanuit het oosten naderende B739 buigt hiermee af richting het noordwesten om achter de B738 uit te komen.
Beide vluchten vliegen op ongeveer gelijke hoogte en ondanks de gegeven instructies, loopt de B739 toch nog in op de voorliggende B738. De verkeersleider besluit daarom de eindnadering van de B739 uit te stellen met een kortstondige koersaanpassing naar het noorden en geeft de B739 de instructie om koers 360 te gaan vliegen. De piloot van de B739 leest de instructie van de verkeersleider correct terug over de frequentie.
Na deze instructie zet de B739 inderdaad een nieuwe koers in, maar in plaats van rechtsaf op koers 360 te vliegen, draait de vlucht linksaf koers 260. Aangezien de B739 hiermee juist in de richting van de B738 gaat vliegen, neemt hiermee snel de onderlinge horizontale afstand af. De verkeersleider constateert deze situatie en roept direct de B739 aan om terug naar koers 360 te sturen. Omdat hier nog een korte verwarring ontstaat bij de piloot, draagt de verkeersleider de piloot op diens huidige koers richting het westen te blijven vliegen met de toevoeging “avoiding action”. Hoewel het standaard separatieminimum van minimaal 3 nautische mijlen (ongeveer 5.5 kilometer) of 1000 voet (ongeveer 300 meter) op dit moment al onderschreden is, is de B738 in zuidelijke richting al voorlangs de B739 gekruist en zullen ze niet meer in conflict komen. De kleinste afstand die tussen deze twee vluchten heeft plaatsgevonden was 1.9 nautische mijlen (3,5 kilometer) laterale afstand en 200 voet (61 meter) hoogteverschil.
Na de uitwijkende manoeuvre wordt de separatie hersteld en wordt de nadering van de B739 voortgezet waarna het toestel veilig landt op de Zwanenburgbaan (18C).
Kort na de landing van de B739 heeft de piloot contact opgenomen met LVNL om de situatie te bespreken. De piloot gaf aan dat ze vliegend op koers 300 op korte termijn een instructie richting het zuidwesten, richting de baan, verwachtten. Hoewel ze de klaring correct hebben teruggelezen, waren ze om die reden in de veronderstelling dat ze de klaring verkeerd zouden hebben gehoord en kwam de koers 260 meer overeen met hun mentale beeld dan koers 360.
Het onderzoek is teruggekoppeld aan de betrokken vliegtuigmaatschappij en intern aan de dienstdoende verkeersleider. Een voorval als deze wordt binnen LVNL behandeld om als voorbeeld te dienen ter bewustwording van menselijke factoren. De procedures en veiligheidsbarrières hebben hun werk gedaan in deze situatie, waardoor de situatie goed is hersteld.
